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公报案例裁判要旨:医疗机构擅自改变医疗方案构成违约
民事法律参考
发布时间: 2018-8-3   浏览 275 次 分享到:0

公共医疗卫生服务机构履行医疗服务合同时,在非紧急情况下,未经同意擅自改变合同双方约定的医疗方案,属于合同法第一百零七条规定的履行合同义务不符合约定的行为。

当事人信息

原告:郑雪峰,女,32岁,江苏省南京市红十字医院护士,住江苏省南京市。

原告:陈国青,男,38岁,中国人民解放军南京军区某部军官,住江苏省南京市。

被告:江苏省人民医院。住所地:江苏省南京市。

法定代表人:黄峻,该院院长。

案件基本情况

原告郑雪峰、陈国青因与被告江苏省人民医院(以下简称人民医院)发生医疗服务合同纠纷,向江苏省南京市鼓楼区人民法院提起诉讼。

两原告诉称:因为结婚7年未生育到人民医院就医,与人民医院约定通过单精子卵腔内注射技术(以下简称ICSI技术)实施人工辅助生育,但是人民医院擅自改变治疗技术方案,实际采取了体外受精和胚胎移植技术(以下简称IVF技术)并导致治疗失败。故请求按照《中华人民共和国合同法》(以下简称合同法)《中华人民共和国消费者权益保护法》(以下简称消费者权益保护法)及《中华人民共和国民法通则》(以下简称民法通则)的规定,判令人民医院双倍赔偿医药费2.5万元、误工费1392.50元、精神抚慰金1万元并公开赔礼道歉。

被告人民医院辩称:IVF技术和ICSI技术都是人工辅助生育的技术手段,二者有不同的适应症。原、被告之间并没有明确约定采取何种技术。我院根据原告当时的情况决定采取IVF技术符合医疗常规,因此在治疗过程中不存在任何过错。原、被告之间不是普通的消费者与经营者的关系,本案不应适用消费者权益保护法。原告以违约为诉由,要求我院承担精神损害赔偿亦没有法律依据。

南京市鼓楼区人民法院查明:

两原告系夫妻关系,因生育障碍到人民医院就医。2002年9月9日,两原告与人民医院签订了试管婴儿辅助生育治疗协议和须知(以下简称协议和须知)。人工辅助生育存在多种治疗技术,IVF和ICSI都是人工辅助生育的技术手段,协议和须知中没有明确约定人民医院将采取哪一种技术为原告进行治疗。但郑雪峰交纳的检查费为5400元,与人民医院举证的ICSI技术的收费标准中前三项相加的数额相符,而郑雪峰交费时ICSI技术的收费项目中最后一项相应的医疗措施尚未进行。人民医院的诉讼代理人在庭审中亦认可人民医院按照ICSI技术的收费标准收取了医疗费。人民医院举证的2002年9月9日IVF促排卵治疗记录单中也记载了拟行治疗为ICSI。因此,虽然原、被告双方没有书面约定采取何种技术进行治疗,但是综合分析以上证据可以认定,原告已知悉存在两种不同的治疗技术手段,其交费的行为应当认为是对治疗技术方案做出的选择,人民医院收费的行为应当认为是对原告选择的确认,因此亦可以推定,原、被告之间已经就采取ICSI技术进行人工辅助生育治疗达成合意,人民医院有义务按照ICSI技术为原告进行治疗。

2002年9月25日,郑雪峰向人民医院交纳了检查费5400元,同日省人民医院对郑雪峰进行了采卵手术并采集了陈国青的精子。医务人员在观察了陈国青的精子后,认为适宜按照IVF技术进行治疗,遂按照IVF技术操作,但是最终治疗未获成功。

另查明,两原告向人民医院支付检查费、医药费等共计人民币6072元(包括上述5400元),为促进排卵,两原告在院外购买药品支出人民币5362.05元,两项合计11434.05元。

上述事实有原、被告的陈述、病历记录、医药费发票等证据证实。

南京市鼓楼区人民法院认为:

原告主张本案应当适用消费者权益保护法,但消费者权益保护法侧重于通过规范经营者的行为,保护消费者在购买、使用商品和接受服务时应享有的权益。该法中所指的服务,是经营者为获取经济利益而提供的商业******。法院向江苏省卫生厅调取的证据表明,人民医院不是以盈利为目的的机构,不属于经营者,人民医院向社会公众提供的是公共医疗卫生服务,而不是商业服务,故本案不应适用消费者权益保护法。本案原告提起违约之诉,应该先确定双方之间是否存在合同关系及合同是否生效。医疗服务合同在患者向医院提出进行诊查、治疗的请求,并经医方做出承诺时成立。本案被告已经收取了原告交纳的医疗费,两原告与被告签订了协议和须知,被告也对原告进行了治疗,应当认定双方之间的医疗服务合同已经成立并生效。

我国合同法第六十条规定:当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则,根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。医疗服务合同以为患者治疗疾病为目的,医院一方应当以足够的勤勉和高度的注意谨慎行事,又由于医疗行为具有高度的专业性,因此医院在履约中具有较高的裁量权。但医院与患者在医疗服务合同关系中是平等的民事主体,且医疗行为的实施结果会对患者的身体造成直接影响,若完全不考虑患者的选择权明显有失公平。在医疗服务合同中,医院负有对医疗方案的说明义务,而患者享有对医疗方案一定的选择权。在实施医疗方案之前,除非在紧急情况下,医院有义务就该医疗方案向患者或其代理人进行充分的说明。患者有权充分了解医疗方案可能给自己带来的后果,有权对医疗方案进行选择。

对患者选择权的尊重应体现于存在两个以上治疗方案的场合,医院应该就几种不同治疗方案的利弊对患者进行充分说明,并以患者的决定为准选择治疗方案。本案中人工辅助生育存在ICSI、IVF等多种治疗技术。原、被告已经约定采取ICSI技术,如果医务人员在治疗过程中认为原告的状况更适合采取IVF技术,在条件允许的情况下,应当向原告予以说明,并就治疗技术方案的改动征求原告的意见。但被告的举证只能证明原告知悉治疗技术的改动,不能证明被告已经就该改动取得了原告的同意,故应当认定其行为构成违约,应当承担相应的责任。

我国合同法第一百零七条规定:当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的,应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。本案中,原告为履行医疗服务合同而付出的医疗费属于其损失,具体范围包括原告向人民医院支付的检查费、医药费以及原告在院外购买药品支出的费用,被告应当予以赔偿。但是原告提供的误工费证据仅有其工作单位出具的证明,而非当时未领取有关款项的证据。因此应认为原告对于自己提出的误工费赔偿请求未能提供充分证据,故该诉讼请求不予支持。

关于原告要求被告给予精神损害赔偿的诉讼请求,因本案为合同违约之诉,依据合同法第一百零七条、第一百一十三条第一款的规定,合同当事人未适当履行合同义务的,应当承担赔偿损失等违约责任。损失赔偿的数额应当相当于因违约所造成的损失,包括合同履行后可以获得的利益,但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失,亦不包括精神损害赔偿,故本案对要求被告承担精神损害赔偿不予支持,亦不支持要求被告公开赔礼道歉的请求。

据此,依照合同法第十条第一款、第四十四条第一款、第六十条、第一百零七条、第一百一十三条第一款、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款的规定,南京市鼓楼区人民法院于2003年7月18日判决:

一、被告江苏省人民医院自本判决生效之日起5日内一次性向原告郑雪峰、陈国青赔偿医疗费人民币11434.05元;

二、驳回原告郑雪峰、陈国青的其他诉讼请求。

本案受理费人民币1465元由两原告负担995元,被告负担470元。

一审宣判后,江苏省人民医院不服,向江苏省南京市中级人民法院提起上诉。

人民医院的上诉理由是:一审判决认定事实错误,上诉人实施的是双方约定的人类辅助生育技术,双方签订的协议中并无IVF和ICSI技术的约定,被上诉人的交费方式不能佐证无约定事项的成立;且交费与治疗过程表明被上诉人支持并同意根据医疗原则确定的IVF方案的实施。

郑雪峰、陈国青服从一审判决,未对人民医院的上诉理由予以书面答辩。

南京市中级人民法院经审查,对一审法院查明的事实予以确认。


南京市中级人民法院认为:

当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的,应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。郑雪峰、陈国青现虽无直接证据证明双方约定采取ISCI治疗技术,但其所提交的2002年9月25日的交费单据表明,人民医院是按照ISCI技术的收费标准收取的医疗费;电话录音及郑雪峰、陈国青致人民医院医务处的信件中均提到他们原来是要求采取ISCI技术进行治疗;人民医院提交的2002年9月9日IVF促排卵治疗记录单中亦记载了拟行治疗为ISCI。上述间接证据相互印证,可以认定郑雪峰、陈国青与人民医院口头约定采取ISCI技术进行人工辅助生育治疗,人民医院应当按照双方的约定全面履行医疗服务合同。履行医疗服务合同时,在非紧急情况下,医院在未经过患者或其代理人同意的情况下,擅自改变双方约定的医疗方案,属于合同法第一百零七条规定的履行合同义务不符合约定的行为。在本案中,人民医院为郑雪峰、陈国青治疗过程中,在未出现需要紧急抢救等非常状态的情况下,未经郑雪峰、陈国青同意,擅自改变治疗方案。人民医院的行为,属于履行合同义务不符合约定,由此造成合同相对方的损失,依法应当承担赔偿损失的责任,一审法院对违约责任和具体损失的认定是正确的,据此所作的判决并无不当。人民医院上诉理由不足,故不予支持。

据此,南京市中级人民法院依照合同法第六十条第一款、第一百零七条和《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项之规定,于2003年11月18日判决:驳回上诉,维持原判


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